社会医源性病魔和分娩恐惧症或落榜恐惧症,在怀胎36周时提供分布的大肚子最后时代超声波消除了未诊断的婴孩臀位

在这项新研究中,研究人员在怀孕36周时对3879名在英国进行首次怀孕的妇女进行了超声检查。通过研究扫描,共有179名女性(4.6%)被诊断出臀位。然而,在超过一半的病例中(55%),先前没有怀疑婴儿出现在臀位。在36周时做出诊断,允许女性选择试图转动婴儿,称为外侧头部。对于拒绝这种手术或不成功的妇女,安排了计划中的剖腹产手术。没有一个女性选择尝试阴道臀位分娩,这已知会增加并发症的风险,特别是在第一次怀孕时。

去年在网上看到对无保护会阴接生的讨论。其中一个帖子,说当年要无菌接生是国外传过来的;后来说会阴条件不良要侧切是国外传过来的;建议肛查减少阴道检查是国外传来的;后来又说阴道检查不增加感染机率,又建议阴道检查,还是国外传来的;现在又要“无需无菌”了。呵呵,中国人都好听话。无论人家怎么讲都是有道理滴,都能够理解。就是自己的道理最没道理。我们好不容易把国人哄住院分娩,WHO又建议在家自然分娩,真难办啊。

在整个英国,分析估计,常规扫描可以防止大约15,000个未确诊的臀位,每年超过4,000个紧急剖腹产和7到8个婴儿死亡。如果可以以低于12.90英镑的价格进行扫描,那么NHS可能会节省成本。一旦使用便宜的便携式设备指导助产士如何执行简单技术,这就成为可能。

Daily Mail 27.10.2007.

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我觉得具有讽刺意味的是其所著全面和彻底的书中,汤普森陷入到一种误区就是认为医学上把死亡当作病态。例如,在考虑不同社会阶层在卫生健康方面的不平等时,他写道:“有关健康的社会不平等现象持续存在,在某些情况下,实际上差距还在不断扩大“。这句话击中了我。对于社会所有阶层的死亡率都是100%。这可能是更好的表达在不同社会阶层的死亡模式上。通过选择一种表述,心照不宣的接受无法避免的死亡。如果在容许不确定性因素存在的情况下助产士已经尽力了,我认为这种接受是必要的。当然助产士和妇产科医生都在尽最大努力降低死亡率和发病率,但绝不会出现零死亡率,我认为有必要消除在英国国民健康保险制度下的极端文化。如此将增加卫生专业人士的信心,减少他们的防御心理以及他们专业间对抗和相互指责的倾向。所有这一切都可以被看作是职业化分娩恐惧症的症状之一。对于分娩,如果我们不干预,其中主要包括产程的时间和分娩的模式等很多不确定因素。

在怀孕36周时提供普遍的妊娠晚期超声波消除了未确诊的婴儿臀位,降低了剖腹产的紧急率,并改善了母亲和婴儿的健康状况。这些是本周由英国剑桥大学的David
Wastlund及其同事在PLOS Medicine上发表的妊娠结局预测(POP)研究的一些结论。

汤普森把一些个体的医源性疾病和他所描述影响巨大的社会医源性疾病加以区分。让我们以产科服务为例来分析以上说法的可信性。

作者说:健康改善是否足以证明增加超声筛查费用的成本仍然不确定,主要是因为单独进行超声筛查的成本是未知的。如果能够以低成本提供超声波筛查,例如通过将其作为标准助产士预约的一部分,常规提供超声波筛查可以很好地代表NHS资源的良好使用。

足球买球网站,在英国国民健康保险体系里,可以发现很多医院初产妇的剖宫产率超过25%。这是一个真正的小康社会,食物丰富,并且避孕措施有效,所以妇女的健康不会因营养不良或过度生育而受到影响。世界卫生组织指出,全球范围估计有超过10%的剖腹产率都不必要的。Ina
May
Gaskin的意见是控制在1%。一个普遍的观点是,剖宫产率上升与惧怕医疗诉讼有关。这是一个社会问题,并不是一个临床问题,反映出来的却是对母亲和婴儿造成损害。

未经诊断的臀位呈现 – 当婴儿的臀部或脚出生时首次出现 –
增加了围产期发病率和死亡率的风险。在目前的实践中,通过触诊母体腹部评估胎儿的表现,但这种方法的敏感性因医生而异。通过常规使用超声筛查,可以避免在分娩时未确诊的臀位,降低母亲和婴儿的发病率和死亡率。

“它也就是社会医源性疾病已经开始流行,是医疗官僚机构在通过日益增加的压力、过多无益的帮助,创造新的痛苦需求;通过降低忍受不适或疼痛的水平,降低人们面对疾病的容忍度,甚至通过废除自我照顾的权利来制造种种不健康氛围。

在《促进平等》这本书里尼尔•汤普森参考了伊凡•伊里奇的著作《医学的范畴》。伊凡•伊里奇在他书中引入了的“社会医源性疾病”的概念。这书最初是在七十年代出版的。认为医源性疾病或失调是发生在医疗过程中,由于医疗干预本身造成的。可能已经有相当多的医源性疾病在发生,数量远远超过专业人员的意料。正如某些细菌之所以产生耐药性,就是因为抗生素处方的滥用所致。当然,这是伊凡•伊里奇的观点。汤普森把“社会医源性疾病”表述为:“社会医疗保健组织看起来已经成为损害健康之体验的一个致病因素”。他援引伊里奇的话:

如果把’tokophobia’这个词是用Google搜索,可以发现皇家精神病院士Kristina
Hofber教授的一篇研究文献。他区分出原发与继发的分娩恐惧症。前者是指妊娠开始前就惧怕分娩,我想在这种情况下,原因是多方面且不同寻常的。至于继发性恐惧,尽管个体的回复答案五花八门,但实际上她们的痛苦加剧皆是来源于手术创伤的经历。

Meg Taylor

Social Iatrogenesis and Tokophobia

社会取向的好恶和恰当与否,可能往往意味着厌恶女人的程度。我坚持认为,这种做法很难避免,因而厌女症是普遍存在的。如果一旦接受精神分析的原则,一种刻薄的解释说法是男人嫉妒女人怀孕生孩子的能力。(我明白,在传统学术观看来这种论调是反主流文化的)。

产科的社会医源性疾病有助于制造一种社会氛围,就是许多妇女惧怕阴道分娩,而剖腹产被认为是一种合理的选择。换句话说,女性对她们这种通过进化而固有的能力充满着不自信,她们宁愿自己的腹部和子宫被切开。她们认为和想象中的正常分娩相比,手术带来高发病率的感染和创伤是可以忽略不计的。

Stephen Hawking:Women. They are a complete mystery.

标准化和统一的医疗保健体系使社会医源性疾病得以盛行。比如所有的疾患都要送进医院治疗,居家分娩日趋被冷落,医院取代家庭成为死亡和疾病的港湾;那些认为自己对自己身体状况心中有数的言论被认为是陈词滥调;居家死亡、治疗、康复的人被视为另类等。”

现在所谓的医生和助产士的培训并不在关注生产是连续的生理过程,也不重视在没有仪器监护下如何观察产程。一些产科医生的产前预约过分依赖超声波检查。短期的培训就要求初级医生具备较多的经验,并且总是需要作出决定,然而他们却没有充分的临床准备。尽管没有更充分的准备,但由于分娩过程变得更加科技化和医疗化,他们仍然被要求作出决定。我不认为这些毕业生可以做出临床决策。从本质上讲他们仍然学生,虽然有些已经是研究生。当我还年轻作为下级医生准备向助产士学习时,我没有想到这种情况会更多的发生。我认为出生恐惧症不仅残害生育妇女,而且也可影响到产科医生和助产士。

以上可以看出,分娩恐惧症完全可以认为是一种医源性疾病。它是如此的社会化和个体化。每一个人都是独一无二的,但社会态度却不是这样。这一切发生在1978年我刚刚开始培训的时候,包括对超声波和胎心监护等电子设备的依赖,硬膜外麻醉的广泛应用及产科手术室的普遍建设。这些做法,标志着生育医疗体制化的巩固。当我在1978年开始培训时,剖腹产并不很常见(我觉得剖腹产率约为5%)。如果需要,一个普通的产房就可以作为手术室。有一个特殊的床,病人就躺在上面,还有一个特制的桌子用于摆放器械,但也仅此而已。这些都放在在房间的一侧。在夏季,需做剖腹产时甚至会打开窗子,以利于散热。而我们并没有特别高的伤口感染率。事实上,我不记得有任何问题。

卫生行业中有许多欠考虑的习惯和惯于常规的做法,会令患者十分厌恶和不屑一顾,因为这本身就足以唤起以往的创伤体验。比如会阴侧切和剖宫产是如此的常规应用,以致专业保健人员忘记了这仅从字面上看就知道存在身体创伤:他们将制造伤口。会阴侧切以后,有部分妇女会丧失了性快感的能力。因意外的胎儿窘迫而行的急诊剖腹产,在母亲可能是恐怖体验,但这对卫生专业人员来说却很平常。所有这一切都被描述成常规程序。还有某些不属于常规的案例,其中涉及医疗欺诈或残暴的行为。例如一些不寻常的和骇人的紧急情况。但我想强调的是这种常规的创伤性程度。这些医务人员看似普通而给患者带来创伤的程序,实际上是为卫生专业人员的各种既得利益而服务的。

当前社会的态度已经发生了巨大变化。我是1952年通过剖腹产出生的。那时这个手术是很少进行的;麻醉和手术技巧也不是那么熟练;对手术的看法也有不同。随着越多的婴儿被手术分娩,外科医生的技术开始变得越来越熟练,手术越成为例行的程序,而不再认为是紧急无奈之举了。手术有许多可预见的优势。婴儿迅速从母体取出可使工作人员,实际上是医务人员,不再需要长时间的社会宣教。

Illich I.: Limits to Medicine. Penguin, Harmondsworth. 1977.

Jo Murphy-Lawless: Reading Birth and Death.

社会医源性疾病和分娩恐惧症或出生恐惧症

2007年《每日邮报》喜欢的刊登关于健康恐慌的传闻,发表了一些关于出生恐惧症故事。其中举例像Helen
Mirren那些明星之所以从来没有生过孩子,就是因为害怕生产的过程。他用tokophobia即分娩恐惧症或译成婴儿出生恐惧症,一个新的诊断术语,给人感觉这是一个新现象。像许多医学术语一样tokophobia仅仅是希腊语的翻译。英语的意思很简单,意为害怕生产,或者更具体地说,就是分娩恐惧。可以证明的是对这种现象远的描述远早于这个新词。在对生育权没有选择的文化里,那些妇女及她们之前很长时间的生存状态似乎很难想像。这或许是女性更倾向于听天由命。而更可能的是,关于生育过程的知识和信念已经贯穿于女性的日常生活,并不只是属于专家教授。同样很难搞清楚的是这种现象对富足的西方妇女的影响程度。

Thompson N.: Promoting Equality: challenging discrimination and
oppression. Palgrave Macmillan, Basingstoke. 2003.

以下是Meg
Taylor在网上的一篇述评,讨论了日益关注的社会医源性疾病和分娩恐惧症。虽然很多和中国的国情不符,包括一些有失偏颇的地方,不过很能启发借鉴,试着翻译附上分享。

国内的医改进行到现在政府不满意,老百姓不满意,医务人员也不满意。就说说产科吧,很多问题或许真的是我们需要改进,主动观察太少、临床干预太多。没有温度的医学不是真的医学。我们不能单纯的指望要求政府什么,改变需从自身开始。

我认为这些文化的扭曲,实际上是他们在扭曲文化,而这并不是不可避免的。只要我们不把这当作是普遍社会现象的反映的话,那就属于少数人的见解。也许我们就需要创造社会心理医源性疾病的概念。

现在连同这些专业人士在内,很多母亲的态度开始发生转变:如果生产过程是危险的,那就没必要进行了。可预测结果的手术或许是个好主意;像动物那样自然分娩可能是危险的,会造成撕裂,甚至发展为应力性尿失禁,生殖道瘘等等…
许多妇女都经历过生产时的强烈痛楚,不过这并没有造成什么身体创伤。与一种必须通过切开皮肤、腹部和子宫肌肉的手术相比,我很难想象要去选择手术。但是我知道,我这种不理解和许多妇女不理解我是一模一样的。这是我的印象,虽然这只是一种印象,即那些之前一直在关注事业的妇女更容易受到这种观念的影响:她们习惯于做事自主和控制生育,如性征方面,是基于丧失控制的前提的。

20世纪20年代以来,医院分娩逐渐成为大势所趋。1938年之前,美国有一半婴儿出生在家里,到了1955年大约95%的婴儿在医院出生。此后医疗化分娩的趋势日益风靡,20世纪80年代以后,卫生保健的潮流回归自然,伴随着女权运动的兴起全社会都呼唤“以妇女家庭为中心的分娩模式”。这其中涉及到医疗机构、职业角色、社会期望和对妇女本性信仰的改变。深圳市龙岗中心医院妇产科王重阳

我要成为一名助产士,理由无疑是复杂的。其中包含的政治、信仰在于助产学是一个女权主义者的职业。而且也是天降缘分,那是当地仅有的一所可以直接培训助产士医院。我也相信这涉及一种潜意识的欲望,通过学习生孩子的过程来弥补我和我的母亲的内心。当自己选择要孩子的时候,我就下定决心请独立的助产士陪产,坚决在家生。母婴双方就没有使用任何药物,也没有吸氧,因为它是无效的,更没有会阴创伤。我妈妈曾告诉过我,在医院分娩的过程是痛苦且无法忍受的
。可以这么说,我选择的分娩地点加上我的专业支持和助产士的帮助有效的避免了原发性分娩恐惧症的发生。

在产前检查中,产科服务一开始就给人带来压力;某种程度上,作为职业化的专家,和他们的沟通的方式并不平等,他们宁愿用药物缓解疼痛,而不需要优质的情感支持;同样这降低了顾客能够驾驭自身痛苦的水平,家庭普遍被认为是不合适的分娩场所;程序的制度化,使自我照顾成为难以想象的了。那些选择居家分娩的妇女就显得与众不同,而且肯定是被视为离经叛道。特别是这包括一些现象诸如,把生育的妇女统一集中到医疗单位;对妊娠状态常规征收保单;还有一个普遍现象,妇女只听信那些所谓的专家,而不是相信她们自己的有效经验。原本简单的生孩子被当成是一个医疗事件,而不被认为是女性正常的生理功能以及她们充当的家庭与文化方面的义务。事实上,讨论生儿育女是否属于极端的医疗事件,这本身就被证明带有主观情绪。

当前的分娩恐惧症重现了一段有关厌女症的漫长历史。有一个拉丁短语:“inter
faeces et urinam
nascitur”。译成盎格鲁撒克逊语意味着“我们自粪尿之间诞生(大小便之间,我们诞生了)”。为什么哺乳动物会以这种方式进化(一个问题如果非要问’为什么’是不是过于目的化)?之所发生这样的事,可能这种方式有利于婴儿正常肠道菌群的定殖。也有认为,这是一种天生的厌恶反射,再次引入目的论,这可以防止我们咽下一些有毒的物质。不过我不认为这种厌恶是天生的,父母花了很多精力教他们年幼的孩子什么是恰当的,什么是令人厌恶的,而实际上适当与否在什么不同的社会文化背景下差异显著。而我们都要大小便。无端猜测什么是天生的或非也,恰恰可以说属于强加价值判断的炒作。

这种情况非常不同于Jo
Murphy-Lawless在他名为《解读安第斯山附近人群的出生与死亡》中所描述的情况。那里的妇女在分娩时会得到富有经验的母亲的指导,但是这之后她们还是需要独自分娩。所有的妇女在腹部触诊和发现胎位异常方面都富有经验:她们会选择呆在家里,除非发现存在异常才长途跋涉到最近的医院。整个分娩过程并不是孤立的,由丈夫帮助娩出胎盘。尽管这种情况会认为比较原始,但实际上这种文化表达的责任和内涵是相当高水平的。

我的祖母,在19世纪末和20世纪初,在一个助产士的照料下,在家生了11个子女,包括之前未确诊的双胞胎孩子。除最后一个死了,其他都活着。我的母亲被告知,死产的原因是脐带绕颈。母亲第一次怀孕时是在34岁,当时她想在家中分娩第一次,但在家庭医生只是笑了笑,并提议她去医院。在她口述的我的出生故事里,很明显充斥着被羞辱的体验,特别是在第一产程期间和别的妇女同居一室待产,接受常规的阴道检查,剃光所有的阴毛,截石位躺在床上并且以下身面对大门。在辛苦挣扎的争取自然顺产72小时后,她说:“我被送去做了急诊剖宫产”。如果那时有着这个术语存在,我认为她就应该诊断为“继发性分娩恐惧症”。她告诉我,永远不让我的父亲再碰她。我认为这意味着他们从此不再做爱。如果换做她是在家被赋予同情心的人性化照顾生产,她能不能正常自然分娩,而不再经历随后的不良体验。我相信这无疑是可能的。当然,在她讲的故事里,她明确表示,她认为家是一个合理和安全分娩场所。

Bibliography:

按照进化心理学的规律,作为其存在的理由是天性使然,比如很多的观点都辩称,男人可以在性行为上不受限制,而同时又要求妇女要遵守妇道。诚然,一个男人可以让许多妇女受孕,但出生的婴儿却需要很长一段时间的精心照料。当然人类是有能力超越动物本能属性的,如果这的确算天性的话。

为了避免重复以前的惨痛经历,很多的妇女聘请独立的助产士。独立助产士可以提供全程掌控和值得信赖的照顾。它还提供了一个理念,即家庭被视为安全的地方,那里的客户拥有自主权和隐私权。良好的沟通和情感支持可以预防分娩恐惧症的发生。良好的沟通和以妇女为中心的照顾意味着客户对整个过程享有主动权。知情同意是至关重要的,并且对一些片面或偏颇的信息允许回避。但是以上情况并不纳入于地方等级关系严密的国民健康保险体系。

比如,他们从不考虑这会增加自己死亡的危险,孩子可能会被手术刀划伤,以及在缺少阴道有益挤压的情况下,婴儿被取出后必须立即学会呼吸。

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